无精子症诊断与治疗

无精子症诊断与分型

1.无精子症病因

对于3次或3次以上精液离心WHO转速3000r/min，离心15分钟后镜检未发现精子，同时排除不射精和逆行射精等即可诊断为无精子症［68］。造成无精子症的原因主要为缺乏促性腺激素的刺激作用、生精功能障碍或生殖道梗阻。在进行病因时，除了第三节所述病史、体格检查、精液以及性激素检测外，应将生殖系统超声及染色体检测列为常规检测项目。

睾丸体积较小往往原发性或继发性睾丸功能衰竭，同时伴有FSH水平升高至正常值上限2～3倍时，生精功能严重衰竭，预后不佳［69］。

归纳无精子的病因分类包括以下几点：

1先天性因素

2获得性因素

3特发性

2.诊断分型

无精子症病因复杂，对于诊断分型世界各地区尚未统一。

1根据解剖结构的经典分型

1睾丸前性无精子症：主要为各种原因造成的促性腺激素低下所致的无精子症。其他外源性或内源性激素异常如雌激素、糖皮质激素过多，可导致曲细精管和管周的不可逆性硬化，造成继发性睾丸功能衰竭致使精子发生减弱、成熟障碍，甚至无法产生精子。

2睾丸性无精子症：主要为基因异常和生精功能障碍两类。

3睾丸后性无精子症：主要为生殖道梗阻，包括输精管道发育不全、感染或医源性损伤所致。

2以精确诊断为目标的分型［70］：有学者从无精子症的精确诊断与治疗角度，将无精子症分为以下三类：

1梗阻性无精子症obstructive azoospermia，OA：临床表现为睾丸有正常生精功能，由于双侧输精管道梗阻导致精液或射精后的尿液中未见精子或生精细胞。睾丸容积和血清FSH水平基本正常。生殖系统超声检查可发现梗阻征象。根据超声检查得出的梗阻部位可细分为睾丸内梗阻、附睾梗阻、输精管梗阻、射精管口梗阻等。要明确梗阻部位、程度、范围、梗阻时间及梗阻原因等，从而合适的治疗方式。对于CBAVD患者，大部分研究认为患者生精功能属正常，但也有一些研究认为CBAVD患者生精功能较一般OA患者减退［71］。

2非梗阻性无精子症nonobstructive azoospermia，NOA：排除了上述梗阻因素的一类睾丸生精功能障碍性疾病，包括各种下丘脑垂体疾病所致的生精功能改变，以及不同病因所致的原发性生精功能衰竭，分型为NOA。临床诊断时生殖系统超声检查没有发现明显梗阻征象，患者睾丸容积往往较小＜10ml，血清FSH水平根据不同情况可表现为减低、正常或升高可高于正常上限2倍以上［72］。这类患者的睾丸不能产生精子或只产生极少量精子，导致精液中无法找到精子。通常由先天或后天因素导致。

3混合型无精子症combined azoospermia：对于一侧或双侧睾丸容积较小、质地软，血清FSH水平升高及存在其他生精功能障碍表现，同时又存在梗阻性因素的患者，无法根据一般检测区分OA或是NOA。这部分患者可能同时存在睾丸生精功能障碍以及部分输精管道梗阻，分型为混合型无精子症。有时单侧输精管道梗阻的患者可表现为无精子症是由于输精管道未梗阻侧的睾丸生精功能障碍所致。

无精子症治疗

对于无精子症的治疗应结合患者自身状况、意愿以及不同诊断分型，不同的治疗方案。

1.经典分型

根据其解剖部位及相应的病因进行相应的治疗。

2.精确诊断分型

根据其分型结果进行相应的治疗［70］：

1OA的治疗：主要根据梗阻的原因、程度、部位、性质和范围输精管道再通手术、药物治疗或ART治疗。外科治疗详见前述。对于睾丸内梗阻等无法实施外科手术或术后欠佳的患者可通过取精术获取精子后进行ART治疗。在ART治疗之前，需进行遗传咨询及子代遗传风险。CBAVD患者在接受ART治疗前，应对患者本人及其配偶进行CFTR基因检测。如果配偶为CFTR基因携带者，需要进一步接受遗传咨询以决定是否接受夫精ICSI治疗或PGD治疗［73］，并需对其ART治疗子代严密随访。

2NOA的治疗：一般情况较差的患者，如睾丸容积小于6ml、FSH水平明显升高等，可直接AID或领养。其他患者可尝试对因治疗或经验性药物治疗，如治疗无效则可取精术或睾丸活检进行病理组织学检查以明确睾丸生精状况［74］。对因治疗主要针对合并严重精索静脉曲张患者，尤其是伴睾丸萎缩者，术后可能改善睾丸生精功能而产生精子［75］。HH症治疗详见男性不育症治疗有关内容。药物治疗并无**药，部分经验性药物治疗取得了一定，但仍存在争议。

1克罗米芬：通过提高血清FSH和LH水平，促进睾丸产生睾酮。有研究使用克罗米芬治疗可促进特发性无精子症患者产生精子或提高睾丸取精成功率［76］。起始剂量为每天口服50mg，治疗期间需严密监测血清睾酮水平。

2芳香化酶抑制剂：部分无精子症患者睾酮水平ng/dl与E2水平pg/ml比值偏低＜10。芳香化酶抑制剂具有抑制雄激素转化为E2作用，从而增加睾酮水平，促进精子成熟和精子数量的增加。有使用芳香化酶抑制剂睾内酯每天100～200mg口服治疗，提高血清睾酮水平，有利于精子的发生［77］。其他临床可的药物有阿那曲唑、来曲唑等，但价格昂贵，临床应用较少。

对Klinefelter综合征，目前无明确治疗方法可改善患者生精功能。有研究对Klinefelter综合征患者进行睾丸切开显微取精术microTESE，部分患者找到精子进行了ICSI治疗应进行植入前诊断［78］。但使用这些精子是否会将异常的核型传递给下一代仍存在争议。

对所有NOA患者，只要患者主观意愿强烈，在明确告知患者手术风险的前提下，可实施包括microTESE在内的各种取精术［79］。在进行睾丸取精术前，必须根据患者的检测结果情况进行生精，对结果较差者，需与患者及其家属共同商讨以决定是否进行诊断性取精术。有学者通过人工神经网络技术，结合前述各项生精指标及血清/精浆瘦素leptin水平对NOA患者进行取精成功率智能，取得一定效果［80］。同时，无论何种取精术，一旦找到精子都应超低温冷冻保存，用于后续ICSI治疗。

对染色体异常，如Y染色体微缺失，可直接AID或领养。部分AZFc缺失患者可尝试进行睾丸取精术，如获取精子则可进行ART治疗［81］。Y染色体微缺失可以经ICSI技术遗传给男性子代，建议进行PGD治疗。

3混合型无精子症的治疗：**诊断性取精术或睾丸活检明确睾丸生精状况。若找到精子应同时冷冻保存为后续进行ICSI治疗做准备。一般不建议外科再通手术。