东莞男科-男性不育的“杀手”，精索静脉曲张诊疗与预防

精索静脉曲张是指精索里的静脉因回流受阻，而出现的盘曲扩张。是青壮年常见的疾病，是指因精索静脉血流淤积而造成精索蔓状丛（静脉血管丛）血管扩张，迂曲和变长。发病率为男性人群为10-15％，在男性不育中占15－20％。此症多发生于左侧，但双侧发病者并不少见，可高达20％左右。

通常发在久站或腹部用力时发生疼痛，平卧可使症状减轻或消失。长期坐着会导致精索局部温度升高，胀痛。

病因

全身的静脉将血液从各个器官输送回心脏。正常情况下，它们有确保血液流向正确方向的瓣膜。然而，当睾丸静脉的瓣膜不能正常工作时，重力会使血液在阴囊聚集，导致精索静脉曲张。通常发生在左侧，可能与腹部睾丸静脉的行程有关。

产生精索曲张的因素有三种：解剖因素，生理因素，和其他因素

解剖因素：左精索内静脉长，呈直角进入肾静脉，血流受到一定阻力。左肾静脉附近的左精索内静脉无瓣膜，因此血液容易倒流。由于左精索内静脉位于乙状结肠之后，易受肠内粪便的压迫，影响血液回流。

生理因素：青壮年性机能较旺盛，阴囊内容物血液供应旺盛。另外，chang久站立，增加腹压也是发病因素。

其它因素：腹膜后肿瘤、肾肿瘤、肾积水等压迫精索内静脉可引起症状性或继发性精索静脉曲张。原发者平卧时很快消失，继发者常不消失或消失很慢。

症状

精索曲张一般无症状，容易忽视，仅在查体时被发现。症状严重的患者主要表现为，患侧阴囊增大，伴坠胀感、隐痛，步行或久站时症状加重，平躺休息时可以缓解。如果卧位静脉曲张不消失，则有可能是继发性精索曲张。

患者有时可能会有神经衰弱症状，如头疼、乏力、神经过敏等，还可能伴有性功能障碍。

精索曲张对生育能力的影响

精索静脉曲危害主要有三个：生育能力下降，睾丸睾丸激素分泌减少，或阴囊不适。因此，除非有理由担心其中一个问题，否则通常不会对其进行治疗。

导致生育能力下降可能有以下原因:

阴囊温度升高：精索静脉曲张后，由于精索静脉内血流郁滞， 可引起阴囊内温度升高，平均高于正常0.6℃，从而影响精子生成。

营养障碍：由于静脉血流郁滞，睾丸、附睾的血液循环受到影响， 其所需的营养和氧气供应缺乏，从而影响了精子发生。

睾丸内分泌功能障碍：由于阴囊内局部温度升高、睾丸的供血和供氧不足，必然影响了睾丸曲细精管内间质细胞的内分泌功能，从而干扰了精子发生。

毒素作用：由于精索静脉与睾丸静脉之间有丰富的侧支循环， 当发生精索静脉曲张后，引起血液逆流，可将左肾上腺及左肾静脉血中携带的高浓度的毒性代谢产物，如类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺及前列腺素等， 在未解毒前即流入双侧睾丸，使精子生成受影响，造成不同程度的精子过少、形态异常、运动障碍等。

氧自由基的破坏作用：一些研究表明，当发生精索静脉曲张时， 睾丸组织内氧自由基增加，脂质过氧化作用加重，从而影响了精子的发生及精子功能。

由于精索静脉曲张很常见，而且不容易被发现，精索静脉曲张者9%有不育，男性不育者有39%是精索静脉曲张引起的。严重者可引起睾丸萎缩。通常有80%患有精索静脉曲张的男性可以在没有任何医疗干预的情况下与伴侣受孕。因此，大多数精索静脉曲张的男性不会出现激素问题或不适。

精索静脉曲张还会影响睾酮的产生。然而，许多患有精索静脉曲张的男性在没有治疗的情况下仍能维持满意的睾酮水平。然而，在极少数情况下，精索静脉曲张会导致睾丸激素严重低下，并伴有代谢综合征、糖尿病和骨质疏松症等并发症。

老年人如果发现有精索静脉曲张现象，则应考虑是否为肾脏肿瘤压迫了肾脉所致。

Valsalva屏气试验

嘱患者站立屏气，使腹压增加，以便触及曲张的静脉团。

原发性精索静脉曲张在平卧后应阴囊肿块一般可减轻或消失，若不减轻或者消失，要怀疑有无腹膜后肿瘤，肾肿瘤存在。

静脉曲张的分级

临床上可将精索静脉曲张分为三级：

I级（轻度）：站立时看不到阴囊皮肤有曲张静脉突出，但Valsalva试验后可摸到阴囊内曲张之静脉，平卧时曲张之静脉很快消失。

II级（中度）：站立时可看到阴囊上有扩张的静脉突出，可摸到阴囊内有较明显的曲张之静脉，平卧时包块逐渐消失。

III级（重度）：阴囊表面有明显的粗大血管，阴囊内有明显的蚯蚓状扩张的静脉，静脉壁肥厚变硬；平卧时消失缓慢。

对继发性精索静脉曲张应注意检查腹部、应作静脉肾盂造影排除肾脏肿瘤。

治疗

无症状的轻度精索曲张，尤其是未婚年轻人或是已婚且生育正常的患者一般可暂时不予处理。

轻度精索曲张的患者，可使用局部冷敷，或穿戴带有阴囊护托的内衣，还要注意应当避免过渡性生活，以免造成盆腔及会阴处充血等。

较重的精索静脉曲张、精子数连续三次在2千万以下或有睾丸萎缩者；平卧时曲张之静脉可消失者，可通过腹腔镜、显微镜或是开放式，经髂窝腹膜后精索静脉高位结扎术、经腹股沟精索静脉结扎术或紧缩静脉介入栓塞术等进行治疗。

预防

静脉曲张轻者会影响到日常工作、生活，重则导致不育，所以患者的自我管理和改变生活方式是控制发病的重要因素。

应当注意避免腹部高温，避免如：跷二郎腿等不良姿势。高温会致使血管扩张导致回流不畅，会加重静脉反流造成血液淤积。

避免增加腹压，不要穿束腰过紧的衣裤。

可控制烟酒、清淡饮食，避免辛辣刺激的食物。

注意尽量减少增加腹压的体育运动。

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